国家医保局公布个人骗取医保基金常见案例(第
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中新网10月9日电 据国家医保局微信公众号介绍,医保资金是“医疗货币治病”、“救命救人”,规范合理使用关系到参保人员的根本利益。前期,国家医保局公布了首批7起个人抗击医保基金的常见案例。为进一步彰显对保险诈骗“零容忍”的态度,加强法律宣传和警示警示,引导全社会共同维护医保资金安全,特发布个人抗击医保资金的11个常见案例第二期。
2023年3月,泰州市医保部门审核时,拉拉维加审核了江苏定点医疗机构报送的医疗费用,发现京本市某参保人行为异常,经常在医院各处登记、他克莫司等公安过度查处,立即启动公安联合调查。经查,景某利用医疗特殊优惠,通过虚构药品需求、重复挂号就医等方式,在多家医院购买过量医保药品,然后低价出售给中间人刘某。刘某明知药品已被保险骗取,但仍长期购买并被唐某某等人建立跨省销售渠道,形成了“骗药—收购—跨省再兑现”的完整犯罪链条。该案导致医保基金共计损失28万余元,其中景某违法所得4万元,刘某、唐某某违法所得4万元。累计35000元。
2025年7月,台州医药高新技术产业开发区人民法院以诈骗罪判处荆某有期徒刑3年,缓刑3年6个月,并处罚金人民币3万元;刘、唐均因包庇、窝藏罪被判处有期徒刑3年,缓刑3年6个月,并处罚金1万元。同时责令景某退还医保基金28万元,违法所得全部没收。
案例二:贵州省遵义市赵某等三人因在药店销售药品被骗保险
2023年,贵州省医保部门通过审核急症、特药数据看到了疑似线索。卢某,尿毒症患者,行为异常医保药。当地医保部门立即联合公安机关开展专项调查。查案后,o 是主要案例。他通过Doong群和微信群发布了收药信息,教来自全国各地的患者分发药品并教授预防技术。从 DRoga 的患者和卖家手中收回药品后,他以更高的价格将其退回。全程由物流配送,货款由微信代收固定,形成非法交易链条。 2023年以来,赵某责令卢某、尚某等人参与销售医保药品,涉案医保基金282392.52元,违法所得2万元。 2023年5月至2024年4月,卢某到访4家医疗机构,超量服用“他克莫司胶囊”19187.5毫克,涉及医疗保险169746.04元,违法所得资金86922元;尚某于2023年10月至2024年8月期间销售31瓶“泊沙康唑口服液”和1盒“鲁索林片”,涉及医疗保险赃款68854.16元,违法所得10100元。
iNSIVE后,卢某主动退还涉案款项3万元及违法所得1万元。元,并主动缴纳预缴罚款5000元;尚某退还违法所得5000元。 2025年6月,遵义市汇川区人民法院依法作出判决:赵某犯诈骗罪,判处有期徒刑3年,并处罚金5万元;卢某因诈骗罪被判处有期徒刑2年6个月,缓刑3年,并处罚金2万元;判处尚某有期徒刑2年,缓刑3年,并处罚金1万元;
案例三:江西省九江市被担保人肖某某冒充就医、销售医保药品诈骗保险案。
2024年5月,江西省九江市芦山市医保部门发现日常检查中发现,2022年11月至2024年4月期间参加慢性病福利金的刘某某,进入肖某某购买恩杂鲁胺软胶囊(7795.南昌市,并通过慢性病福利金支付医保。在此期间,肖某某在刘某不知情的情况下,使用刘某的社保卡又开了10盒恩杂鲁胺软胶囊。 恩杂鲁胺软胶囊并销售获取收入,导致医保基金损失75613.44元。
2024年5月,九江市芦山市医保部门按照《医疗保障资金使用管理办法》约谈肖某某,责令其退还违法违规使用的医保资金75613.44元,并将涉及诈骗、保险问题移送司法机关处理。 2025年2月,九江市庐山市人民法院判处肖某某有期徒刑1年零8个月入狱,缓刑2年,并以诈骗罪并处罚金3万元。
案例四:陕西省安康市参保人彭某冒充就医、销售医保药品欺骗保险。
2024年1月,陕西省安康市医保部门在日常管理中发现,参保男子彭某涉嫌利用慢性病医疗保险待遇销售药品。当地医保部门将在立案前深入调查核实,并将相关线索移送公安机关侦查。经查,彭某以非法持有为目的,于2023年11月至2023年12月期间,在本市多家医疗机构,制作医疗器械并多次利用他人身份信息误导就医、购买药品,并转售药品,缓缴医疗医疗资金60769.96元。市公安局汉滨分局最终将彭某以诈骗罪移送汉滨区人民检察院审查起诉。
2025年3月,安康市汉滨区人民检察院依法提起公诉。汉滨区人民法院经审理,认定彭某犯诈骗罪,判处有期徒刑1年零2个月,责令退还全部诈骗资金60769.96元,并处罚金5000元。此外,由于涉案医生杜某某未按需要核实患者信息,安康市医保部门依法暂停其6个月内的参保缴费资格。
案例5:甘肃省平利港市参保人衡某某买卖药品冒充药品以欺骗保险。
2022年4月至2022年6月,甘肃省平利港市参保人横某与毒品收缴员邱某因非法收缴,形成医保诈骗链条。衡某某通过微信平台发布医疗兑现广告,发展7个下线扩大沟通范围,吸引李某某等75名放心群众提供医保码和身份证照片。恒某将凭证交给指定药店销售人员,销售人员刷医保码购买逆光安宫丸(每粒价值720元至780元),出售后邮寄至指定地点。衡某某将医保基金的65%至70%支付给参保人,自己拿了30%作为“手续费”。若有中介,衡某某需额外支付中介费。衡某某挪取医保基金共计369772.72元。衡某以非法占有为目的,利用他人医保凭证以错误名称购买药品,侵吞国家医保基金巨额。其行为已构成诈骗罪。 2025年1月22日,衡某某向公诉机关提供违法所得84000余元。 2月26日,甘肃省景宁县人民法院判处恒有期徒刑3年,缓刑3年,并处罚金1万元。
案例六:四川省雅安市人钱某某涉嫌利用死者保险信息开药销售,欺骗保险。
2024年初,四川省雅安市汉源县医保部门依托联动机制对死者管理,与民生部门进行数据排查比对,发现补缴医疗保险记录异常。火葬者的保险。参保男子胡某某于2023年12月15日死亡,但当年12月22日形成重新计算的保险赔付,医保部门立即展开调查。经查,犯罪嫌疑人钱某某系盐酸安罗替尼胶囊生产企业员工,对患者不良反应的遵守情况负主要责任。 2023年12月20日,钱某某回国看望胡某某服药情况时,得知胡某某已经死亡,遂萌生了诈骗保险的想法。钱某某将信息瞒死胡某某,医院爆出9盒盐酸安罗替尼胶囊,然后全部变卖换取收入,导致医保基金损失13815.90元。
目前,钱某某因涉嫌诈骗罪已被批准逮捕。公安机关终止侦查该案已依法移送检察院审查起诉。
案例7:福建省三明市陈某等6名被保险人通过兜售医疗保险保险骗保保险
2021年11月,福建省三明市医保部门接到举报称,某参保人在特定医院被违规开具特殊疾病门诊药品。三明市医保部门立即开展专项检查,重点针对医院血透医生林医生处方超量、用药过量的患者,并加强与公安的联系落实。经查,陈、迟、邱、胡、刘、柯等6名参保人均为血液透析患者。陈某描述其他患者利用病情欺骗医生开出过量药物,并兜售超额血液透析药物乌罗杜钦、贝前列素钠片等药品由陈某交给詹某,然后卖给专业保险公司KE B以获取收入。
2024年2月,三明市三元区人民法院依法作出判决:陈某犯诈骗罪,判处有期徒刑1年7个月,缓期2年执行,并处罚金2000元;迟某犯诈骗罪,被判处有期徒刑7个月,缓刑1年,并处罚金2000元;詹某因诈骗罪被判处有期徒刑1年5个月,并处罚金1万元;因储存、隐匿犯罪所得,被判处有期徒刑十个月,并处罚金人民币一万元;柯乙犯分泌物、分泌物罪。因犯罪被判处有期徒刑3年,缓刑4年,并处罚金人民币1万元。陈某、邱某、胡某、刘某、柯某等五人留下赃款42295.87元,已全部归还红色至三明医保中心;责令陈某、池某追回赃款12565.6元,并交回三明市医保中心。 2024年3月,三明市医保部门向举报人发放奖励5252元。根据医保服务协议,通过医院超额处方药涉案金额为331962.42元,涉事林某3个月内被暂停医保缴费资格。
案件8:青海省海东市被保人白某人涉嫌利用贫困人口身份就医、诈骗保险。
2023年12月,青海省医保海大民回医保部门收到海东市政府服务热线电话回执,举报白某人疑似寻医问药。案件以已脱贫者白某英的名义进行。县医保部门立即派出检查组对此事进行核实。在采访当事人及其近亲属和周围群众后,他们前往相关医疗机构调取医院病历,并要求看望医生和护士。经普遍证实,白某人冒用白某英的社保卡到医院就诊,并两次发放医疗保险费。总费用37879.4元,其中现金费用7575.87元,统筹医保主要经费14178.44元,医疗救助基金16125.09元。
2024年6月,民和回族土族自治县医保部门将案件移送民和回族土族自治县公安局。 2025年6月,县公安机关将P检察案件审查起诉。当地检察院于2025年7月向法院提起公诉。
案例9:宁夏回族自治区银川市被保人某某涉嫌冒充保险,将社保卡交给他人就医。
2025年8月,银川市医保部门在审查大数据排查线索时,发现宁夏回族自治区,发现欧某某将其社保卡担保他人在其名下使用,并从中非法获取利益,涉嫌侵占医疗保障资金。经调查核实,2024年1月至2025年3月,区某某多次向他人提供社保卡到银川、石嘴山等地区定点医疗机构开具索马鲁肽注射液。假冒医务人员文某每人支付给欧某某50元乌泰注射液处方,涉案违规使用医保资金11984.66元。目前,案件仍在进一步办理中,同时移送公安机关侦查。
案例10:湖南省常德市李某某法律账单及诈骗保险案
2024年9月,湖南省常德市汉寿县医保局与县人力资源和社会保障局比对社保数据时发现,袁某于2023年10月去世后,于2月2日去世,当时仍在享受慢性门诊治疗。汉寿县医保部门立即与公安机关展开联合调查。经查,袁某系肾移植后患者,申请接受器官移植后疾病慢性疼痛的抗排斥治疗。继其妻袁之后,李某曾与汉寿县仁益堂大药房打架,通过去除药品采购和发票的方式,共同加入医保基金3.5万元。违法所得由双方平分。
2024年11月,汉寿县医保部门依法追回被骗取的医保基金3.5万元,终止与汉寿县仁益堂大药房的医保服务协议,并将相关线索移送汉寿县公安局。汉寿县公安局已对犯罪嫌疑人李某口、汉寿县仁一坛药房负责人邝某因涉嫌诈骗罪,依法采取刑事强制措施。 2025年6月,汉寿县公安局侦查结束后,将犯罪嫌疑人李某、匡某的案件移送汉寿县检察院审查起诉。汉寿村人民检察院于2025年9月向汉寿县人民法院提起公诉。
案例11:内蒙古自治区包头市参保人马某涉嫌挪取病历欺骗慢性病待遇。
2024年,包头市医保部门在日常管理和检查中发现,马某购买脑梗塞药品的急性病与临床诊疗活动明显不符,涉嫌摘材欺骗慢性病待遇,遂对其展开检查。经查,马某于2017年6月申请脑梗塞慢性病资格时,提交的病历资料系骗子。检查人员在申请时获取了诊疗记录、CT头颅报告等材料,并与原医疗机构进行比对ion的医疗记录。他们发现,申请材料中病程记录存在放纵时间、虚构症状等问题,未达到脑梗塞急性病的临床诊断和医保条件。 2017年7月至2021年4月,金管局利用包头市某药店非法购买的慢性病补助金和完善医药保险,打入医保基金共计7953元。
2025年7月,包头市医保局依法处理:从市医保医疗基金全额追回7953元;并对药品采购评价制度不严格执行的涉案药店提起行政立案。目前,马某已被公安机关依法采取强制刑事措施,案件正在进一步侦办中。
本期11个案例将深度揭秘保险欺诈的区别和损害。无论是个人参保个人,还是涉及药品销售人员、医疗机构人员的犯罪团伙,都因突破医保资金安全底线而受到严惩。刑事责任、全额退款、暂停资格等都给监管执法带来了严格的障碍。国家医保局呼吁参保人员树立法治意识,刻意防范保险诈骗,对严格遵守专业规范、履行职责的医疗和执业机构进行审核。并号召公众积极参与行政管理,营造良好的社会环境。
在大数据面前,违法行为会留下永久的痕迹,诈骗、诈骗无从隐藏。医保部门将继续要与有关部门深化协调和综合治理,将诈骗、骗保行为查处到底,坚决保护“看病钱”、“救命钱”。 【编辑:刘派】
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